Lugar donde fue atendido |
Caracteres 20* |
Comuna |
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Fecha de atención |
* |
Breve reseña de síntomas que originan visita al médico |
Caracteres 5000* |
Fecha primer diagnóstico |
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¿Fue atendido anteriormente por la misma dolencia? |
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Fecha de atención |
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¿Comenzó tratamiento? |
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Nombre médico tratante |
Caracteres 1000* |
Teléfono médico tratante Ej. 56 9 88888888 |
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¿Fue hospitalizado? |
* |
¿Fue intervenido quirúrgicamente? |
* |
Tipo de intervención |
Caracteres 1000* |
Nombre hospital o clínica |
Caracteres 1000 |
Fecha de ingreso |
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Fecha de salida |
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Fecha en la que pudo volver a realizar deberes de su ocupación |
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¿Tiene sistema previsional? |
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¿Tiene Fonasa o Isapre? (Indique cuál) |
Caracteres 200* |
¿Tiene seguros en otras compañías? |
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Cantidad de seguros |
Caracteres 1000 |
Nombre compañías |
Caracteres 1000 |