La División de Siniestros de Southbridge Insurance Company es la encargada de responder ante nuestros asegurados brindando un servicio rápido y profesional en caso de que un siniestro ocurra.

Paso 1:Complete el formulario de denuncia con la mayor cantidad de información posible. El plazo para denunciar el siniestro a la compañía está detallado en las condiciones particulares de su póliza de seguro.

Paso 2:El liquidador asignado para la atención del siniestro solicitará la documentación necesaria para la liquidación de su caso.

DATOS DEL ASEGURADO
Nombres Caracteres 20*
Apellidos Caracteres 50*
RUT *
Fecha de nacimiento *
Edad Caracteres 1000*
Email *
Teléfono Ej. 56 9 88888888
 *
Dirección Caracteres 1000*
Región *
Comuna *
N° de Póliza Caracteres 1000*
N° de certificado Caracteres 1000

DATOS DEL ACCIDENTE

Lugar donde fue atendido Caracteres 20*
Comuna *
Fecha de atención *
Breve reseña de síntomas que originan visita al médico Caracteres 5000*
Fecha primer diagnóstico *
¿Fue atendido anteriormente por la misma dolencia?
*
Fecha de atención
¿Comenzó tratamiento?
*
Nombre médico tratante Caracteres 1000*
Teléfono médico tratante Ej. 56 9 88888888 *
¿Fue hospitalizado?
*
¿Fue intervenido quirúrgicamente?
*
Tipo de intervención Caracteres 1000*
Nombre hospital o clínica Caracteres 1000
Fecha de ingreso
Fecha de salida
Fecha en la que pudo volver a realizar deberes de su ocupación
¿Tiene sistema previsional?
*
¿Tiene Fonasa o Isapre? (Indique cuál) Caracteres 200*
¿Tiene seguros en otras compañías?
*
Cantidad de seguros Caracteres 1000
Nombre compañías Caracteres 1000


Doy fe que toda la información que fue completada en este formulario es real y se ajusta a lo realmente sucedido.