Nombres o razón social |
Caracteres 200* |
Dirección
|
Caracteres 200 |
RUT
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* |
Celular Ej. 56 9 8888 8888 |
* |
Teléfono Ej. 56 2 1111 1111 |
* |
Región |
* |
Ciudad |
*
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Comuna |
* |
Calle |
Caracteres 20* |
Número |
Caracteres 1000* |
Piso u oficina |
Caracteres 1000* |
Email |
* |
Número de Póliza |
Caracteres 1000*
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Nombre corredor de seguros |
Caracteres 20 |
Nombre contacto del asegurado |
Caracteres 20* |
Teléfono Ej. 56 2 1111 1111 |
* |
Causa del siniestro |
Caracteres 5000* |
Descripción del siniestro |
Caracteres 5000* |