Siniestro Accidentes Personales

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La División de Siniestros de Southbridge Insurance Company es la encargada de responder ante nuestros asegurados brindando un servicio rápido y profesional en caso de que un siniestro ocurra.

Paso 1: Complete el formulario de denuncia con la mayor cantidad de información posible. El plazo para denunciar el siniestro a la compañía está detallado en las condiciones particulares de su póliza de seguro.

Paso 2: El liquidador asignado para la atención del siniestro solicitará la documentación necesaria para la liquidación de su caso.

DATOS DEL AFECTADO

RUT Empresa *
Nombre o razón social de la empresa Caracteres 1000*
N° de Póliza Caracteres 1000*
RUT  *
Nombres y apellidos completos  Caracteres 1000*
Fecha de nacimiento *
Correo electrónico *
Edad Caracteres 1000*
Dirección Caracteres 1000*
Teléfono Ej. 56 9 88888888
*
Profesión/oficio Caracteres 1000*

DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE

Fecha *
Hora Caracteres 20
Lugar Caracteres 1000*
Breve descripción
Caracteres 500*
Breve descripción de lesiones y diagnóstico  Caracteres 500*
Fue hospitalizado
*
Nombre del hospital o clínica Caracteres 20
Fue intervenido quirúrgicamente
Indique tipo de intervención Caracteres 1000
Fecha de ingreso
Hora de ingreso Caracteres 20
Fecha de salida
Hora de salida Caracteres 1000
Indique cuándo pudo volver a realizar parte de los deberes relativos a su ocupación
Indique si usted cuenta con seguros en otras Compañías de Seguro
*
Nombre de las compañías Caracteres 1000
Valor asegurado Caracteres 1000
Indemnización semanal Caracteres 1000
Reembolso de gastos médicos Caracteres 1000

ANTECEDENTES DEL MÉDICO TRATANTE

Nombre del médico tratante Caracteres 1000*
Especialidad Caracteres 1000*
Teléfono del médico Ej. 56 9 88888888
RUT del médico

Firma y timbre del médico


Certifico que todas las respuestas y declaraciones anteriores son verídicas y autorizo a cualquier médico, clínica y hospital para suministrar las informaciones relacionadas con la enfermedad o accidente de que trata esta reclamación a fin de proceder con el pago directo y/o reembolso de gastos médicos, según sea el caso. De acuerdo a la ley N° 19.628, por este acto faculto expresamente a Southbridge Insurance Company., para hacer uso de mis datos de carácter personal así también aquellos como denominados sensibles. Declaro haber sido informado que estos datos son para el uso exclusivo de la Compañía aseguradora para todo lo que diga relación con los contratos que celebre con la aseguradora, pudiendo estos datos ser comunicados a terceros, para estos mismos fines.

Fecha de envío a la compañía
Nombre del solicitante o denunciante
Caracteres 200